子宫黏膜下肌瘤是向宫腔内生长的肌瘤类型，即使体积较小，也可能通过改变宫腔形态、破坏内膜功能影响胚胎着床。在试管婴儿人群中，这类肌瘤的发生率约为 6%-8%，却是导致反复着床失败的重要隐性因素之一。了解其对宫腔环境的具体影响及应对策略，对提升妊娠成功率至关重要。​

肌瘤如何破坏宫腔 “着床土壤”​

黏膜下肌瘤对宫腔环境的干扰具有 “双重性”。物理层面，肌瘤凸向宫腔会直接占据空间，导致宫腔变形 —— 直径＞1cm 的肌瘤可使宫腔容积减少 20%-30%，若位于宫底或输卵管开口附近，还可能阻碍胚胎正常移动和定位。​

生理层面的影响更隐蔽。肌瘤会改变周围内膜的血液供应，超声显示肌瘤周边 2cm 范围内的内膜血流阻力指数（RI）比正常区域高 0.2-0.3，导致局部血供不足；同时，肌瘤组织分泌的细胞因子（如转化生长因子 -β）会抑制内膜腺体发育，使分泌期内膜分泌功能下降，无法为胚胎提供充足营养。临床数据显示，即使肌瘤直径仅 0.5-1cm，试管婴儿着床率也会降低 15% 左右。​

术前评估：明确肌瘤的 “风险等级”​

并非所有黏膜下肌瘤都需立即处理，需通过精准评估确定干预时机。采用宫腔镜联合三维超声检查，重点关注三个指标：肌瘤突向宫腔的程度（按 FIGO 分型，0 型完全位于宫腔，1 型突向宫腔≥50%，2 型突向宫腔＜50%）、肌瘤直径（＞2cm 对宫腔影响显著）、与内膜的距离（＜5mm 易导致内膜完整性破坏）。​

同时检测内膜容受性标志物，如肌瘤周围内膜的白血病抑制因子（LIF）表达水平 —— 若表达量低于正常区域 50% 以上，提示内膜功能已受明显影响。对于计划试管婴儿的患者，0 型和 1 型肌瘤无论大小，均建议预处理；2 型肌瘤若直径＜1cm 且未引起内膜血流异常，可暂不处理，密切监测即可。​

针对性治疗：在 “肌瘤切除” 与 “内膜保护” 间平衡​

宫腔镜下肌瘤切除术是改善宫腔环境的首选方式，但需根据肌瘤类型调整手术策略。0 型肌瘤可通过宫腔镜电切环完整切除，术中注意避免损伤肌层（深度控制在肌瘤基底下方 0.5cm 内）；1 型和 2 型肌瘤需先在超声引导下定位肌瘤与肌层的界限，采用 “分片切除” 法逐步剥离，减少对正常肌层的损伤。​

对于直径＞3cm 的大型黏膜下肌瘤，可采用 “术前药物预处理 + 分期手术” 方案：术前使用 GnRH 激动剂 3 个月，使肌瘤体积缩小 40%-50%，降低手术难度；首次手术切除大部分肌瘤，3 个月后二次手术处理残留部分，避免单次手术造成大面积内膜损伤。术后通过宫腔镜复查确认宫腔形态恢复（内膜连续性良好、无明显瘢痕），再进入试管婴儿周期。​

移植策略：术后宫腔环境的 “优化利用”​

肌瘤切除术后，宫腔环境的恢复需要时间，移植时机需结合内膜修复情况确定。一般而言，0 型和 1 型肌瘤术后 2-3 个月，内膜可基本恢复正常；2 型肌瘤或大型肌瘤术后需等待 3-6 个月，待肌层修复、内膜血流稳定后再移植。​

移植前通过三维超声评估宫腔容积（需恢复至术前 80% 以上）和内膜均匀性，选择内膜厚度≥8mm、血流丰富的区域作为移植靶点，避开肌瘤切除后的瘢痕部位（此处内膜血供较差）。若术后存在轻度宫腔粘连，可在移植前进行宫腔镜下粘连分离，并宫腔灌注透明质酸凝胶，改善内膜容受性。​

对于不愿接受手术或手术风险较高的患者（如合并严重内外科疾病），可采用 “胚胎选择 + 精准移植” 策略：选择发育潜能高的囊胚，在超声引导下将胚胎移植至远离肌瘤的宫腔区域，同时移植前使用雌激素延长内膜准备时间，提升整体内膜质量，以部分弥补肌瘤带来的不利影响。